Fahrzeugschein & letzter Versicherungsschein

Daten zum Fahrzeug

Polizeiliches Kennzeichen:
Hersteller-Nummer:		(im Fahrzeugschein zu Nr. 2)
Schlüssel (Typ) Nummer:		(im Fahrzeugschein zu Nr. 3, die ersten 3 Ziffern von 6)
Leistung in KW:		(im Fahrzeugschein zu Nr. 7)
Datum der Erstzulassung:		(im Fahrzeugschein zu Nr. 32)
Datum der Zulassung auf VN:		(im Fahrzeugschein vorn neben dem Stempel der Zulassungsbehörde)
Ist der VN auch der Halter des Fahrzeuges:		ja    nein

Daten zur Fahrzeugnutzung:

Art der Nutzung:	ausschließlich privatüberwiegend privatüberwiegend gewerblichausschließlich gewerblichfür Außendiensttätigkeit
Wer fährt das Fahrzeug alles (Mehrfachnennung möglich)			Geburtsdatum
der Versicherungsnehmer	Ja	Nein
Partner(in)	Ja	Nein
Ihr(e) Kind(er)	Ja	Nein		hier bitte Geburtsdatum des jüngsten Nutzers angeben
weitere Personen (Arbeitskollegen, Nachbar, etc. )	Ja	Nein		ausgenommen Fachpersonal des Autohauses

Wie viele Kilometer fahren Sie pro Jahr (ca.)
	unter 6.000 km		6 - 9 Tkm		9 - 10 Tkm		10 - 12 Tkm		12 - 15 Tkm		15 - 17 Tkm
	17 - 20 Tkm		20 - 22 Tkm		23 - 25 Tkm		25 - 27 Tkm		über 27 Tkm

Das Fahrzeug ist Nachts wie folgt abgestellt:

Garage    am Straßenrand/öffentl. Parkplatz    Carport (verschlossenes Grundstück)

weitere tarifbestimmende Details

Bewohnen Sie Ihr eigenes Ein- od. Zweifamilienhaus /Eigentumswohnung
	ja    nein	Falls ja, versichert bei:
Sind Sie im öffentlichen Dienst beschäftigt
	ja    nein
Leben noch Kinder unter 15 Jahren in Ihrem Haushalt
	ja    nein	Geburtsdatum jüngstes Kind:

persönliche Grunddaten

Name
Vorname
Geschlecht:	----weiblichmännlich
Geburtsdatum des VN:
Strasse/ Nr.:
PLZ Ort:
Telefon:
Email:

Vergleichsdaten
Haftpflichtversicherung:

Schadenfreiheitsklasse im neuen Jahr:

SF 30 SF 29 SF 28 SF 27 SF 26 SF 25 SF 24 SF 23 SF 22 SF 21 SF 20 SF 19 SF 18 SF 17 SF 16 SF 15 SF 14 SF 13 SF 12 SF 11 SF 10 SF 9 SF 8 SF 7 SF 6 SF 5 SF 4 SF 3 SF 2 SF 1 SF 1/2 0 S M

Deckungssumme:   50 Mio. € pausch. gesetzlich

Kaskoversicherung:

Kaskotyp	ohne Vollkasko Teilkasko
Selbstbeteiligung Vollkasko	ohne 150 EUR 300-350 EUR 500 EUR 750 EUR 1000 EUR
Schadenfreiheitsklasse im neuen Jahr	SF 30 SF 29 SF 28 SF 27 SF 26 SF 25 SF 24 SF 23 SF 22 SF 21 SF 20 SF 19 SF 18 SF 17 SF 16 SF 15 SF 14 SF 13 SF 12 SF 11 SF 10 SF 9 SF 8 SF 7 SF 6 SF 5 SF 4 SF 3 SF 2 SF 1 SF 1/2 0 S M
Selbstbeteiligung Teilkasko	ohne 150 EUR 300-350 EUR 500 EUR 750 EUR 1000 EUR

aktueller Versicherer
Versicherungsnummer

aktueller Beitrag & Zahlweise Ihrer bisherigen Versicherung

Zahlweise:	jährlich	halbjährlich	vierteljährlich	monatlich
Gesamtbeitrag laut Zahlweise:	in €